بسم الله الرحمن الرحيم "واذا مرضت فهو يشفين" صدق الله العظيم

جلطة بعد العملية

 جلطة الاوردة العميقة بعد العمليات الجراحية

كما اشرنا ان المضخة العضلية الوريدية وهى حركة عضلات السمانة والصمامات الداخلية تدفع الدم داخل الاوردة ليعود الى القلب وتستمر الدورة الدموية واى عامل يؤدى الى توقف حركة الساق (التخدير + عدم الحركة بعد العملية بسبب الالم او عدم التوعية) تؤدى الى ركود الدم فى الساق وتجلطه + ان العمليات الجراحية خصوصا الكبرى  تزيد المواد المسببة للتجلط

 

جلطة الأوردة العميقة   هى حدوث تجلط الدم (تحوله من الحالة السائلة الطبيعية إلى حالة شبه صلبة تمنع سريان الدم) داخل الأوردة العميقة وهى مرض شائع وخطير حيث يمكن تطوره وانتقال الجلطة إلى الرئة مما يمثل خطورة على الحياة أسبابه:- تنقسم إلى 1.    عوامل تؤدى إلى ركود الدم داخل الأوردة العميقة 2.    عوامل تؤدى إلى تلف الجدار المبطن الخاص للأوردة الذى يمنع التجلط 3.    عوامل تؤدى إلى زيادة تجلط الدم عن المعدل الطبيعى داخل الأوردة أولا- عوامل تؤدى إلى ركود الدم داخل الأوردة العميقة   كما أشرنا فى صفحة المضخة العضلية الوريدية أن رجوع الدم الوريدى داخل الأوردة يكون ضد الجاذبية الأرضية وهذا لا يتأتى إلا بوجود مضخة تدفعه ضد الجاذبية الأرضية وهى المضخة العضلية الوريدية وأى عامل يؤدى إلى تعطيل عمل هذه المضخة- التى لا تعمل إلا مع حركة القدم وبالتالى حركة عضلات السمانة – كما فى المشى أى أن أى عامل يؤدى إلى عدم حركة السمانة فترة من الوقت قد تؤدى إلى ركود الدم وبالتالى تجلطه وأهم هذه العوامل ·       الرقود فترة طويلة بدون حركة كما فى الرقود فى المستشفيات للأمراض المختلفة ·       التخدير للعمليات الجراحية فترة طويلة ·       وضع الساق أو الرجل فى الجبس ·       توقف الرجل بدون حركة فترة طويلة كما هو الحال فى الجلوس فى الكراسى الضيقة للدرجة السياحية للطائرات – أو اتوبيسات السفر فترة طويلة   ثانيا:- عوامل تؤدى إلى تلف الجدار المبطن للأوردة أو الضغط عليه   الأوردة مبطنة من الداخل بغشاء خاص أملس وبالرغم من وجود صمامات داخلية كما أشرنا إلا أن الجدار المبطن للأوردة يمنع التجلط لمواصفاته الخاصة ولافرازه مواد طبيعية مانعة للتجلط. والأحوال التى تؤدى إلى تلف جزءمن هذا الجدار المبطن تؤدى إلى تجلط فى مكان هذا التلف المباشرة للساق. مثل: ·       الإصابات – الحوادث ·       الضغط الخارجى على الساقين ومنطقة السمانة خصوصا مثل فى العمليات الجراحية المعقدة والتخدير العام فترة طويلة (بدون حقن الوقاية من الجلطات) ·       وجود جلطة عميقة قديمة – التى مع شفائها تؤدى إلى خشونة وضيق فى الوريد العميق – يزيد احتمال حدوث جلطة حديثة   ثالثا:- العوامل التى تؤدى إلى تجلط الدم داخل الأوردة عن المعدل الطبيعى   تجلط الدم هو وظيفة طبيعية الهدف منها ايقاف أى نزيف يحدث من أى إصابة بالجسم- و لا يوجد أحد منا لم يشاهد قطع صغير فى الجلد وهو ينزف ثم يتوقف بالضغط عليه أو من تلقاء نفسه وذلك يتم بواسطة سلسة من التفاعلات الحيوية بين مجموعة من المواد. تقابلها فى الناحية الأخرى مجموعة أخرى من المواد التى تمنع التجلط ووظيفتها حصر أى تفاعلات التجلط الحيوية وتكوين الجلطة فى مكان الإصابة دون أن تمتد إلى داخل الأوعية الدموية الطبيعية ومن هنا نفهم أن هناك جهازان متضادان يعملان فى توان دقيق داخل الجسم ·       إحداهما يعمل على تجلط الدم وبدونه نموت من أى نزيف ·       والأخر – يضاده ويمنع تكون الجلطات داخل الأوردة- بل ويزيبها وذلك لحصرالتجلط فى أماكن النزيف. وجود عملية جراحية ينتج عنه نزيف بسيط او كبير داخل العملية الجراحية حسب طبيعيتها مما ينتج عنه زيادة المواد المسببة للتجلط وبالتالى زيادة الجلطات الاخرى بالاضافة الى الاورام الخبيثة ايضا تسبب زيادة المواد المسببة للتجلط وايضا بعد الولادة يزيد مواد التجلط ·       وكما نسمع جميعا عن وجود أمراض زيادة سيولة الدم وحدوث النزيف بسهولة مثل الهيموفيليا (تنتج عن نقص خلقى لأحد المواد اللازمة للتجلط) ·       اكتشف حديثا وجود مجموعة من الأمراض تزيد تجلط الدم ويطلق على المجموعة الثرومبوفيليا و الثرومبوفيليا Thrombophilia تنتج عن عيوب خلقية ينتج عنها نقص أحد المواد اللامة لمنع التجلط – أو ايقاف سلسة تفاعلات التجلط عند حد معين ومنع امتدادها إلى تجلط خطير داخل الدورة الدموية- والثرومبوفيليا قد تنتقل وراثيا –وقد تزداد فى عائلات معينة وأهم هذه المواد ·       بروتين إس Protein s ·       بروتين سى Protein C ·       مضاد الثرمبين الثالث Antithromobin  III وغيرها و الثرومبوفيليا قد تنتج أيضا عن زيادة أحد المواد التى تزيد التجلط كما هو الحال فى زيادة الحمض الأمينى الهوموستايين وقد قمت بالإشراف على أول بحث علمى فى العالم العربى رسالة دكتورة عن علاقة هذة المادة بجلطات الأوردة العميقة.   أعراض حدوث جلطة الأوردة العميقة   الأعراض- تعتمد على مكان وسبب تكون الجلطة وامتدادها 1.    قد تحدث الجلطة بدون أى أعراض ودون أن يدرى بها أحد ونعرفها بعد ذلك من أحد مضاعفتها كالجلطة الرئوية الحادة – أو متلازمة ما بعد الجلطة 2.    الألم- ·       وقد يكون متوسط أو شديد يمنع المشى – والأكثر شيوعا أن يسبب صعوبة فى المشى دون أن يمنع المشى تماما 3.    التورم-وتعتمد على مكان الجلطة ·       فجلطة الوريد الرئيسى كما فى الصورة تسبب أن أحد الطرفين السفلية يكون أكبر من الأخر بشدة ·       وقد يكون تورم بسيط لا يكتشف بالعين المجردة ·       وتكتشفة العين المدربة- أو بالقياس بشريط القياس فى منطقة الفخد ومنطقةالسمانة -  وفى حالة وجود فرق فى المحيط ظهر بصورة حادة سريعة يكون تشخيص الجلطة فى الأوردة العميقة هو أقرب الإحتمالات ويجب بدء العلاج دون انتظار التأكد من التشخيص ·       ارتفاع بسيط فى درجة الحرارة حتى C °38 – فى بعض الأحيان ·       زيادة فى تماسك العضلات ·       الطبيعى ان تستطيع تحريك عضلات السمانة باليد يمينا ويسار الا أن اختفاء هذه الحركة مع وجود الم فى السمانة فى الضغط مؤشر إلى وجود جلطة التشخيص الكشف عند أخصائى جراحة الأوعية الدموية التاريخ المرضى والسؤال عن الأسباب والعوامل التى قد تؤدى إلى حدوث جلطة مثل- ·       العمليات الجراحية ·       السفر مدة طويلة ·       الحمل ·       الولادة ·       حدوث جلطة عميقة فى الماضى ·       وأيضا معرفة طريقة ظهور الأعراض وتطورها التاريخ المرضى العائلى ·       حدوث جلطات لأفراد فى العائلة قد يشير إلى وجود ثرومبوفيليا (زيادة التجلط الخلقى) الكشف: الأكلينيكى والفحص بالدوبلر قد يشير إلى وجود الجلطة فى الأوردة العميقة   الدوبلكس الملون على الأوردة العميقة ·       هذا الفحص أصبح الآن معيار الذهب فى تشخيص الجلطة العميقة وتقييم الحالة وشدتها ونوع الإصابة وامتداها والحاجة إلى العلاج فى المستشفى أو فى المنزل. ·       وهو فحص بسيط لا يحتاج تحضير من صيام أو خلافه ولا يحتاج حقن صبغات داخل الأوردة قد يسبب حساسية أو تفاعلات جانبية ·       وهو حساس جدا إلى تشخيص الجلطة فى الأوردة العميقة للأطراف السفلية والعلوية عيوبه ·       يعتمد على كفاءة أخصائى الموجات الصوتية الذى يقوم به ·       يحتاج جهازموجات صوتية مكلف وكبير وغير متوافر إلا فى مراكز الأشعة الكبرى ·       لا يستطيع تشخيص جلطات الأوردة العميقة لاوردة الحوض الداخلية وهى تسبب 20% من الجلطات الرئوية ·       لا يستطيع التفرقة بسهولة بين وجود جلطة حديثة مع وجود بعض الجلطات القديمة ·       مكلف نوعا ما (أقل من 100 دولار أمريكى)   الوسائل الأخرى للتشخيص ·       أشعة بالصبغة على الأوردة العميقة كانت فى الماضى هى معيار الذهب قبل انتشار الفحص بالدوبلكس ولا تجرى الأن- لصعوبتها واحتياجها إلى حن صبغة ملونة قد تكون خطيرة أحيانا – إلا انها أدق الوسائل فى التشخيص الى يتم مقارنة الوسائل الجديدة ·       الرنين المغناطيسى – مكلف جدا ولكنه الاقدر على التفرقة بين الجلطة الحديثة التى تكونت مع جلطة قديمة ·       الأشعة المقطعية الحلزونية مع تعدد المقاطع- ممتازة ويمكنها أيضا تشخيص الجلطة الرئوية – إلا انها غالية الثمن جدا وغير متوفرة فى معظم المراكز ·       بعض تحاليل الدم قد تكون عامل مساعد للتشخيص   العلاج ·       الوقاية خير من العلاج ·       أحد أهم الأمثلة على أن الوقاية خير من العلاج هى جلطة الأوردة العميقة لآن كما أشرنا لا تعود الساق إلى ما كانت عليه فبل حدوث الجلطة فى أحوال كثيرة وتحتاج رعاية خاصة لمنع حدوث قصور الدورة الدموية الوريدية ومتلازمة ما بعد جلطة الأوردة العميقة ·       Chronic Venous Insufficiency ·       Post Thrombotic Syndrome ·       و الوقاية من جلطة الأوردة العميقة يكون أن تتفادى العوامل التى تؤدى إلى التجلط ·       واستعمال حقن الوقاية من الجلطة فى جميع الأحوال والمواقف التى قد تؤدى إلى حدوث جلطة الأوردة العميقة وحقن الوقاية من الجلطة ·       هى جرعات بسيطةمن أنواع الهيبارين ذو الوزن الجزئى القليل تعطى بسرنجات خاصة فى الجلد فى منطقة البطن – فى المرضى ذو الإستعداد لحدوث المرض ·       والجرعة والإستخدام تعتمد على وزن المريض ونوعية زحجم المخاطر وخطورة استخدام جرعات كبيرة مثل النزيف ·       الحركة – المشى ·       لا يمكن حدوث جلطة فى وجود مضخة عضلية نشطة – ·       لذلك ننصح المرضى بتفادى الرقود الطويل فى السرير بعد العمليات الجراحية والمشى مباشرة بعد العمليات والولادة شراب مانع الجلطة TFD    شراب خاص يلبس فى العمليات الجراحية ليمنع ركود الدم فى السمانة وحدوث الجلطة العلاج ·       العلاج السريع يجب أن يبدأ بأدويةالسيولة بالحقن- قبل التأكد من التشخيص لخطورة ترك التجلط الداخلى بدون سيولة فقد يمتد لاوردة أخرى – أو ينتقل (لاقدر الله) إلى الرئتين 1.    حقن السيولة بجرعة علاجية عند حدوث الإشتباه-وحتى التأكد 2.    بعد أسبوع تبدأ أدوية السيولة عن طريق الفم- الماريفان (وتحتاج يومان إلى أربعة آيام لبدء عملها بفاعلية) – ولا توقف حقن السبولة حتى التأكد من فاعلية الماريفان وسيطرته على الموقف وذلك عندما تكون نتيجة INR  أكثر من 2 فى يومين متتالين فقط حين ذلك يمكن ايقاف حقن السيولة وكما أشرنا فى صفحة الماريفان يحتاج إلى عناية خاصة لضبط الجرعة التى تختلف من شخص إلى آخر بل ونختلف فى الشخص الواحد طبقا لنشاط الكبد وكذلك حجم فيتامين K  الذى يتناوله المريض o      كما أن مجموعة كبيرة جدا من الأدوية تتداخل مع عمل الماريفان سلبيا وايجابيا o      ويجب الإستمرار فى استعمال الماريفان وضبط التحليل المراقب له وهو كما أشرنا تطلق عليه INR o      ومدة استمرار الماريفان تعتمد على عوامل كثيرة يجددها الطبيب المعالج o      وفى الغالب تتراوح من صفر – إلى ما لا نهاية   صفر- أى لا تؤخذ ماريفان إطلاقا وهذا ما يحدثفى جلطة الحمل حيث ان الماريفان (عكس الهيبارين) خطر على الحمل والجنين وقد يؤدى إلىتشوهات وإجهاض وهو ممنوع تماما 6 أسابيع:- وهذا فى حالة حدوث جلطة لأول مرة ولوجود سبب واضح قوىمثل عملية جراحية – جبي – سفر طويل 3 أشهر:- فى حالة عدم وجود سبب واضح قوى وحدوث جلطة لآول مرة 6 أشهر:- حدوث جلطة لآول مرة ولكن حدثت معها جلطة رئويةأو اشتباه فى جلطة رئوية (حدوث كحة مزمنة – الم شديد فى الصدر – نهجان غيرمعروف السبب ومفاجئ- مع عدم وجود سبب يسر ذلك فى الأشعة العادية على الصدر مدى الحياة:- يحتاج مرضى الثرمبوفيليا ومرضى الجلطات الوريدية العميقة المتكررة – الجلطات الرئوية المتكررة والمزمنة يحتاج هؤلاء المرضى إلى تناول الماريفان واحداث سيولة علاجية محددة  مدى الحياة التعليمات العلاجية: ·       يجب رفع مستوى القدمين 30 درجة أثناء النوم – وينصح مريض الجلطة الحادة بالنوم فى السرير مع رفع مستوى القدمين ويسمح لهم بالتحرك إلى دورة المياه فقط ·       وبعد عدة أيام يمكن الحركة – حسب رأى الإخصائى المعالج ونوع الجلطة وإمتدادها وتحركها فى الدوبلكس وحسب تحسن الأعراض • ويمكن الحركة والمشى بعد لبس الشراب الطبى- الذى ينصح بالنوم به فى الآيام الأولى- ثم يلبس قبل النزول من السرير فى الصباح وحتى ميعاد النوم –ولا يلبس أثناء النوم- على أن يتم رفع مستوى القدمين 30 درجة كيفية رفع مستوى القدمين فى السرير • لا ينصح بوضع المخدات أو وسيلة الرفع تحت القدمين أو السمانة مباشرة- لأن ذلك يترك فرغ تحت الركبتن وتؤثر سلبيا عليها والطريقة الصحيحة يوضع مخدات أو خلافه تحت المرتبة من ناحية القدمين • أو رفع أرجل السرير من ناحية القدمين (كما فى الآسرة المعدنية وآسرة المستشفيات)